چشمتون روشن  - کتز جدید اومد ! رفرنس ها تغییر کردن .

من امسال کنگره نیومدم - اما یکی از همکارها زحمت کشیدن و کتز ۲۰۰۹ رو برام خریدن . دیشب داشتم سر سری نگاه می کردم به نظرم کلی تغییر کرده . مهمترین تغییرش اینه که توش خبری از ABLB و SISI وSSW نیست ( و من از این بابت واقعا خوشحالم !! )

کتز جدید متمرکز شده بر آزمونهای الکتروفیزیولوژیک - تعادل به دو فصل افزایش پیدا کرده و خیلی قابل درک تر شده - و امیدوارم این موضوع باعث بشه تا پزشک ها و رزیذنت های  ENT در نحوه نگرش شون به ادیولوژی یک تغییر اساسی ایجاد کنند .

از همه مهمتر این که اصلا اسمی از ETF آورده نشده ( باز هم من خیلی خوشحالم چون این تنها آزمونی بود که ازش بدم می یومد )

خلاصه این که توصیه میکنم کتز جدید رو تهیه کنید - به درد می خوره !

البته الان یک نگرانی اساسی دارم - ممکنه امسال از کتز جدید هم در ارشد سوال بیاد ؟ نمیشه امسال رو کوتاه بیان ؟ ( امسال برای بار هفتم میخوام در ارشد شرکت کنم   )

من ۷ سال پیش با آقای محمدخانی شرط بستم که میتونم ارشد قبول بشم ( در همون سال !) . استاد روی دیوار یک ضربدر زد و گفت : این خط و این نشون - اگر قبول بشی یک جایزه داری ( ضربدر مورد نظر هنوز هم در کلینیک شنوایی دانشگاه تهران - توی پریز برقی که کنار اون میز بزرگ قرار داره - هست ! )

جالب اینجاست که من قبول نشدم اما آقای محمدخانی پارسال در امتحان دکترا قبول شدند !

دیگه داره آبروم میره !!

اونا همه تالش بودن . من زبان اونا رو بلد نبودم ، اما ما خیلی راحت با همدیگه صحبت کردیم . اونا تالشی حرف می زدن و من فارسی جواب میدادم .

یاد کلاسهای تربیت شنیداری و زبان آموزی افتادم . استاد می گفت کافیه بچه ناشنوایی که تازه به حرف افتاده ، متوجه بشه که حرفهاش برای شما قابل درک نیست ، اونوقت دیگه حرف نمی زنه . منم مثل اون وقتها که زبان آموزی رو آموزش میدیدیم ، تمام سعیم رو به کار می بردم تا حرفهای اونا رو بفهمم .

 

امروز تمپانومتر منو جا گذاشت . پرینت نمی گرفت . خودم کلی باهاش ور رفتم اما زبونش حالیم نشد . تلفن کردم ، مسئول تعمیرات اومد بازش کرد .

نمی دونستم توی تمپانومتر اینقدر جالبه !!! خیلی زیبا بود . مسئول تعمیرات بازش کرد و تمیزش کرد . منم داشتم نگاهش می کردم تا یه چیز یاد بگیرم . برام جالب بود . مسئول تعمیرات خیلی راحت یه قسمت رو باز کرد . من اگه بودم جرات این کار رو نداشتم . از این کار خوشم اومد . البته آخرش درست نشد ! بازم پرینت نمی کرد .

ببخشید ، پیچ گوشتی اضافه ندارید یکی به من بدید ؟ می خوام تمپانومتر تعمیر کنم !!  

آشفته و به هم ریخته بود . می گفت : اطرافیانم میگن ما هر حرفی می زنیم ، تو متوجه حرفهای ما نمی شی . گفت : از مهمانی رفتن می ترسم . می ترسم کسی حرفی بزنه و من نشنوم و آبروم بره . حتی می گفت وقتی کسی می یاد دم در خونه ، خودم نمیرم و بچه ها رو می فرستم . می ترسم نفهمم که چکار داره - یا نشنوم .

آزمایش شنوایی هیچ مشکلی رو نشون نمی داد ، اما در حین آزمایش متوجه شدم که دستهاش می لرزه . اول فکر کردم شاید مسئله دیگه ای هم هست ، مثلا اختلالی در مخچه .اول میخواستم gait رو بررسی کنم ( به شدت حس فضولی به من دست داده بود ! ) اما برام توضیح داد که وقتی نگران میشه دستهاش می لرزه و حتی گاهی دچار تیک میشه . واقعا مشکلی در شنیدن نداشت ، اما ترس باعث شده بود به خودش تلقین کنه که " نمی شنوه " .

------------------------------------------------

ثبت نام ارشد ، برای من تبدیل شد به یک دردسر . تا الان دو دفعه اومدم کافی نت و هر بار یک چیزی رو فراموش کرده ام . این دفعه یادم رفته اون فیش بانک رو بیارم . دفعه پیش یادم رفته بود که کد پستی رو یادداشت کنم . اه ، دیگه از ثبت نام کردن خسته شدم . این دفعه سال هفتمی هست که دارم برای ارشد ثبت نام می کنم .  

                                                

یه پسر کوچولو به دنیا اومده بود .  یک پسر کوچولو با سری گرد و بزرگ ،گردنی شل ، چشمهایی کمی مورب ( البته خیلی کم ) ، گوشها در جای درست خود قرار داشتند ، و یک دهان خیلی کوچولو که وسط اون کله گنده ، حسابی تو ذوق می زد .
مامانش فهمیده بود که پسر کوچولو یه مشکلی داره .
آقای دکتر گفت : به احتمال زیاد اون بیماری رو داره .
خانمها گفتن : وا ، آقای دکتر ،اون بچه منگوله ؟ ( استفاده از این عبارت ، اون هم توسط افراد تحصیل کرده ! )

مامانی خیلی ناراحت بود .
یکی گفت : کاش زنده نمونه . کاش بمیره .

چه راحت برای موجوداتی که خودشون نیافریده اند تصمیم می گیرن .
مامانش به من گفت : دکتر گفته یه بیماری ژنتیکی داره و احتمال داره عقب مونده بشه . گفتم فعلا احتمالات رو ول کن و صبر کن تا بزرگتر بشه . یکی از همراه ها گفت : کاش زنده نمی موند .دیگه واقعا عصبانی شده بودم . گفتم : چند بار دیدید یا شنیدید که یکی حامله بوده و در آخرین ماههای حاملگی ، در 6 ماهگی ، یا در 8 ماهگی ، بچه اش سقط شده و مرده ؟ مگه زنده نگه داشتن یا مردن دست شماهاست که در موردش نظر می دید ؟
این مسئله مدتهاست که برای من حل شده . مدتهاست که دیگه با دیدن یک بچه معلول براش دلسوزی نمی کنم . خدا خواسته اون بنده اش اونجوری به دنیا بیاد . کسی اعتراضی داره ؟

بارهاوبارها گفته ام که برای انجام آزمایش ABR کودک باید حداقل سه ماه کامل داشته باشد .

 دیروز یه پسر کوچولوی سه ماه و سه روز رو آزمایش کردم . دربدو تولد OAE جواب نداده بود . بلافاصله در یک ماهگی از کودک آزمایش ABR گرفته بودند و گفته بودند یک گوش افت ۵۰ دسی بل و یک گوش افت ۷۰ دسی بل داره و بچه باید سمعک بزنه .

بچه ، کودکی بود که در هنگام تولد با وزن دو و نیم کیلو به دنیا آمده بود ، ۱۱ روز دربیمارستان بستری شده بود . بعلاوه به والدین گفته شده بود که قلب نوزاد هم مشکلی داره .

با این تفاصیل احتمالا متوجه می شوید که پدر و مادربچه چه حالی داشتند .

با زحمت اون کوچولوی غرغرو رو خوابوندیم و بهش الکترود وصل کردیم ( از این که الکترود بهش وصل بشه و مزاحم خوابیدنش بشه خوشش نمی یومد . سه دفعه هم با عصبانیت الکترود گوش چپش رو کشید ! )  . برای این که مطمئن بشم که وسط آزمایش دیگه بیدار نمی شه ، چراغها رو هم خاموش کردم .

یک پاسخ کاملا واضح و عالی به دست اومد . گوش راست تا ۴۵ دسی بل موج گرفتم - ۳۵ دسی بل موج نداد - گوش چپ تا ۳۵ دسی بل موج گرفتم - ۲۵ موج نداد .

اول گوش راست رو گرفتم . بعد یک وقفه ای وسط آزمایش ایجاد شد ، چون من داشتم امواج رو بررسی می کردم . بعد از حدود ۵ دقیقه اومدم گوش چپ رو آزمایش کنم . از سطح شدت ۷۵ دسی بل شروع کردم . بچه با شروع صدا ، از خواب پرید و با عصبانیت شروع به داد زدن کرد . واکنشش به صدا عالی بود .

البته بعد از تمام شدن آزمایش ABR میخواستم یک OAE هم بگیرم که دیگه بیدار شده بود و آروم نمی موند. در کل با این جوابی که به دست اومد دیگه نمی شه گفت که بچه مشکل شنوایی داره . احتمال داره سالم باشه و یا احتمال داره که افت high tone داشته باشه . در هر دو صورت ، سمعک نمی خواد. 

مادرش بعد به من گفت به آزمایشی که در یک ماهگی گرفته شده بوده ، شک داشته چون وقتی بچه خوابیده و چیزی صدا می خوره ، بیدار میشه .

دلم براشون سوخت . بیچاره ها این دو ماه رو چی کشیدن . پدرش گفت دو ماهه که ما از این مطب به اون مطب میریم .

وای چه روز بدی بود . امروز صبح باید 2 ساعت می رفتم درمانگاه و اصلا حوصله نداشتم – هیچی حوصله نداشتم . از در خونه که بیرون اومدم تا برسم به اونجا تمام مدت دعا می کردم که امروز هیچکس نیاد ! دعام خوب عمل نکرد ! البته فقط یک بیمار داشتم که دکترش علاوه بر آزمایشهای روتین ، ETF هم درخواست کرده بود .
من هم از هیچ چیز به اندازه ETF بدم نمی یاد ! چه آزمایش بیخودیه . کلی زور زدم به اون خانم انجام " مانور والسالوا " رو یاد بدم . به نظر من که ETF آزمایش به درد نخوریه .
بعد دیگه مریض نداشتم . راستش دکتر هنوز نیومده بود ( معمولا من می مونم تا ساعت 12 که دکتر می یاد و بیمار ها رو همون موقع بلافاصله آزمایش می کنم ) – اما امروز اصلا حوصله نداشتم و زودتر اومدم خونه . در واقع ، در رفتم ! فکر کردم اینجوری بهتره چون وقتی آدم بی حوصله است نمی تونه خوب مسائل رو بررسی و تحلیل کنه .
من اگر روزی استاد دانشگاه بشم ، به دانشجوهام ETF گرفتن رو یاد نمی دم .
-----------------------------------------------------------
بعد از ظهر داشتم با یک جزوه کلنجار میرفتم که یه جوری بکنمش توی مغزم ( در مورد central Audi. Processing ) که برام یک مسیج اومد . نوشته بود :
همکارمحترم شنوایی سنج
منتخب گروه ﭘروانه دار در انتخابات 27 دی ماه سازمان نظام ﭘزشکی = آقای .......( فیزیوتراﭘیست وگوینده خبر سیما )
این نوشته به نظرم خیلی عجیب بود
من که شنوایی سنج نیستم !! ( از سال 1367 دیگه دانشگاه تهران ، فاغ التحصیل " شنوایی سنج " نداره . شنوایی سنج = کاردان و شنوایی شناس = کارشناس )
آره ، می دونم ، طبق معمول اشتباه ﭘیش اومده . طبق معمول ، طبق معمول ، طبق ....
------------------------------------------------------------------------
هفته ﭘیش داشتم ازیه ﭘسر کوچولوی بیست روزه OAE میگرفتم . بچه بیدار بود و روی تخت دراز کشیده بود . ﭘروب رو تازه گذاشته بودم توی گوشش که یکهو دچار تهوع شد . خیلی آنی بالا آورد – البته در بچه های کوچیک ، استفراغ زیاد ﭘیش می یاد – اما این یکی یه جورایی متفاوت بود – فکر کنم من عصب واگ رو تحریک کرده بودم خیلی سریع اتفاق افتاد و شدیدتر از یک استفراغ عادی بود . دلم براش سوخت . تا الان بعد از دوسال ، اولین باری بود که همچین اتفاقی برام افتاد .

این زیباترین موج ABR بود که تا حالا گرفته ام .
بیمارم یه آقای 39 ساله بود . در طی چند سال گذشته مبتلا به tinittus بوده و به تازگی ( پس از فوت همسرش در یک سال گذشته ) شدت صدای Tinittus شدیدتر شده و گوش راست دچار افت شنوایی هم شده بود . ادیوگرامی همراهش بود که درست یک ماه پیش توسط یکی از همکاران ادیولوﮊیست گرفته شده بود و نشان دهنده افت شنواییmix در گوش راست بصورت افت نزولی در حدModerate بود .

موج ABR فوق العاده ای رو تونستم ثبت کنم . بین امواج چپ و راست ، هیچ اختلافی در زمان نهفتگی وجود نداشت . اختلاف دو گوش کاملا صفر بود . البته من هم راحت به این نتیجه نرسیدم . می دانستم که افت شنوایی روی امواج ABR تاثیر می گذاره ، برای همین در هر سطح شدت سه بار موج گیری کردم و در نهایت ، موجی رو که کمترین میزان نویز و بالاترین دامنه امواج رو داشت ، برای مقایسه بین دو گوش استفاده کردم .
وقتی کارم تموم شد و امواج تفسیر شدند و پرینت گرفتم واقعا از دیدن شان لذت بردم . دو دقیقه داشتم به اون یک صفحه کاغذ پرینت شده نگاه می کردم . خیلی زیبا بود .
جالب این که پس از اتمام کار من ، همکارم مجددا از بیمار ادیوگرام گرفت و اینبار افت حسی – عصبی دیده شد – در همان سطح آستانه های قبلی . آستانه گیری را دوبار تکرار کرد – من هم شاهد بودم - نتایج فرق نکرد . ادیوگرام mix نبود ، بلکه sensory – neural بود ( به احتمال خیلی زیاد ، اولین ادیوگرام اشتباه بود )

-----------------------------------------------------------------------------------------------
پی نوشت :
Thanks a lot . But Nastaran dosen,t  knows many things . She was a lazy student at university and now she ought to learn many informations .
نسترن رو چه به این فکر ها ! نسترن حتی اینقدر بی عرضه بود که نتونست سر حرف خودش باشه – شرط بسته بود که ارشد قبول می شه ، که نشد . بی عرضه ای که تو کشور خودش ، نتونه سر حرف خودش باشه وای به حالش اگه روزی بخواد از کشورش هم بره .
با این حال خیلی خیلی تشکر .
نسترن نا امید نمی شه و مغرور تر از اونه که شکست رو قبول کنه ، هرگز .

نورولوﮊیست ها چه جوری درس می خونند ؟ جواب این سوال خیلی خیلی مهمه . من که هرکاری میکنم تا مسیر یک دونه عصب رو یاد بگیرم ( اون هم عصب شنوایی که مسیرش کوتاهه و از پایین مغز میره به بالای کورتکس ) نمی تونم . بعد از این همه مدت ، تازه هفته پیش فهمیدم عصب تعادلی از MLF رد میشه ( خیلی ذوق زده شده بودم چون تا حالا نمی دونستم که MLF کجاست ! ) و از اون مهمتر که فهمیدم هیچ شاخه ای از عصب شنوایی از مدیولوس به طور مستقیم نمیره به Dorsal Cochlear Nucleus ! این کتاب نورولوﮊی بالینی امینف واقعا فوق العاده است . توش جای لوب فولوکولونودیولار مخچه رو هم پیدا کردم ، پیدا کردنش برام خیلی با ارزش بود .

 شنبه یک بیمار داشتم 70 ساله . خودش می گفت که تنها مشکلش اینه که نمی شنوه . راست میگفت . افت sensory – neural در حد Moderate داشت . آزمایش تموم شد . گفتم بفرمایید بیرون ( بیرون از اتاق آکوستیک ) . داشتم نگاهش میکردم . با پاهای باز و از هم فاصله دار ، خیلی محتاطانه و درحالی که دیوار رو گرفته بود که نیفته ، راه می رفت . آتاکسی ؟

کنجکاو شدم و پرسیدم : زانو هاتون درد میکنه که اینجوری راه میرید یا سرگیجه دارید ؟ معلوم شد دو ساله که سرگیجه داره و چند بار هم افتاده . پزشک داخلی گفته مشکلی نداره و بیمار هم فکر می کرده که این افتادن ها به خاطر پیری و افزایش سنه . گفتم به دکترتون ( ارجاعی توسط پزشک متخصص ENT بود ) گفتین که سرگیجه هم دارین ؟ آقایی که همسرش بود یهو عصبانی شد و گفت : خانم سرگیجه به دکتر گوش چه ربطی داره ؟

 حالا بیا و درستش کن !! اگه سرگیجه و عدم تعادل نبود ، کاندید خیلی خوبی برای استفاده از سمعک بود ( درک گفتار خیلی خوبی داشت ) اما ترجیح دادم فعلا در مورد سمعک حرفی نزنم .

ضایع شدم ، اساسی . داشتم با یکی از دکترهای متخصص نوزادان صحیت می کردم . همینجوری بحث کشیده شد به نیستاگموس ها . از من پرسید تو از کجا می دونی که نیستاگموس چیه ؟ منم کلی کلاس گذاشتم که ما ادیولوﮊیستها ENG می گیریم  ( البته من به این آزمایش زیاد وارد نیستم !! ) . بعد اومدم بگم یه چیزی حالیمه . پرسیدم مهمترین کاربرد آزمون کالریک چیه ؟ با یه حالتی که انگار انتظار این همه اطلاعات رو از من نداره ، پرسید مگه تو می دونی مهمترین کاربرد آزمون کالریک چیه ؟ منم با یه قیافه حق به جانب گفتم : آره ، می دونم . ارزیابی شوانوم وستیبولار و روش تشخیص منییر .

خنده ای کرد و گفت : نه ، مهمترین کاربرد آزمون کالریک در موارد اورﮊانس آسیب به مغز هست که بیمار هشیاری شو از دست داده و توی کما رفته .

تا الان اصلا در این مورد چیزی نشنیده بودم . اما توی مبانی طب کودکان نلسون ، در یک صفحه و به طور خیلی خلاصه در مورد کالریک توضیح داده .

دکتر گفت که خودش تا الان این آزمون رو در این مورد استفاده نکرده و گفت که پدرش در اومده تا اون صفحه رو یاد گرفته و اضافه کرد که در بخش اورﮊانس از یک سرنگ پر از آب سرد برای انجام این کار استفاده می کنند . من فقط می دونستم که الان دستگاههای near bed و پرتابل جدیدی برای انجام این آزمون وجود دارند که از هوا به جای آب استفاده می کنند ( البته نمی دونم که داخل کشور هم میشه اون دستگاه رو پیدا کرد یا نه ؟ )

بعلاوه من زیاد با تفسیر کالریک آشنا نیستم . یه بخش Katz  خوندم که خیلی کمکم نکرد . مبهم و ناکافی بود . باید به دنبال یه مطلب جامع تر در مورد آزمون های وستیبولی باشم .